ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ


Ελάχιστα επεμβατική θυρεοειδεκτομή: μια ανασκόπηση των πιο σημαντικών χειρουργικών τεχνικών

Τα τελευταία 10 χρόνια έχουν προταθεί περισσότερες από 20 διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές ελάχιστα επεμβατικής θυρεοειδεκτομής. Δυο όμως από αυτές συγκέντρωσαν κυρίως το ενδιαφέρον των χειρουργών του θυρεοειδούς αδένα και έτυχαν ευρείας εφαρμογής: η ελάχιστα επεμβατική υποβοηθούμενη ρομποτικά θυρεοειδεκτομή (Minimally Invasive Robot Assisted Thyroidectomy – MIVAT)1 με μικρή τομή στο λαιμό και η ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή χωρίς εμφύσηση αερίου από τη μασχάλη χωρίς τομή στο λαιμό. 

Οι υποστηρικτές της MIVAT ισχυρίζονται ότι α) αυξάνει την ικανοποίηση από τους ασθενείς λόγω της μικρότερης τομής, β) σχετίζεται με μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο, γ) χαρακτηρίζεται από μικρότερης διάρκειας μετεγχειρητική νοσηλεία στο νοσοκομείο, δ) η επούλωση του τραύματος είναι ταχύτερη και ε) η φωνή και η κατάποση βρίσκονται σε καλύτερη κατάσταση από την κλασική ανοικτή θυρεοειδεκτομή2. Αν και έγινε μεγάλη προσπάθεια να διαδοθεί, η τεχνική MIVAT δεν είχε ευνοϊκή ανταπόκριση από τους χειρουργούς διεθνώς. Το υψηλό κόστος, η μεγάλη χρονική διάρκεια της επέμβασης και το μειωμένο ποσοστό των ασθενών που πληρούν τα κριτήρια, ώστε να υποβληθούν σε αυτή την επέμβαση αποτελούν μέρος των μειονεκτημάτων αυτής της τεχνικής. 

Αντίθετα, η χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα μέσω μιας μικρής τομής (<3 cm) στην πρόσθια τραχηλική χώρα σε ψηλότερο σημείο από την κλασσική τομή του Kocher κοντά στον άνω λοβό του θυρεοειδούς αδένα αποτελεί την ελάχιστα επεμβατική θυρεοειδεκτομή, με χαμηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα3. Στην τεχνική αυτή, που την ονομάζουμε MINET (Minimally Invasive Non-Endoscopic Thyroidectomy), δεν απαιτείται η επιπρόσθετη χρήση ενδοσκοπικών εργαλείων, τα οποία αυξάνουν το κόστος της επέμβασης χωρίς απαραίτητα να βελτιώνουν το αποτέλεσμα αυτής. 

Σε όλους όμως τους ασθενείς που υποβάλλονται στις πιο πάνω επεμβάσεις (MIVAT ή MINET) παραμένει μια μικρή τομή στον τράχηλο που προοδευτικά γίνεται λιγότερο εμφανής. Σε ένα ποσοστό εξ’αυτών εμφανίζεται υπερτροφική ουλή ή χηλοειδές4

Τα τελευταία χρόνια λόγω αφενός της αλματώδους εξέλιξης της τεχνολογίας και αφετέρου της απαίτησης για το βέλτιστο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα, άρχισαν να εφαρμόζονται χειρουργικές τεχνικές αφαίρεσης του θυρεοειδούς αδένα χωρίς τομή στον τράχηλο5. Οι χειρουργικές αυτές τεχνικές διακρίνονται στις εξής κατηγορίες:

 α. ενδοσκοπικές μέθοδοι με προσπέλαση από τη μασχάλη, το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, την περιοχή των θηλών και συνδυασμό αυτών,

 β. ρομποτικές μέθοδοι από τη μασχάλη με ή χωρίς εμφύσηση CO2,

 γ. πειραματικές μέθοδοι, όπως η τεχνική με προσπέλαση δια του στόματος.

Οι 7 βαθμοί ελευθερίας του ρομποτικού συστήματος Da Vinci (Intuitive SI), η υψηλής ευκρίνειας εικόνα της ανατομίας της περιοχής και η σταθερότητα των κινήσεων που προσφέρει το Da Vinci αποτελούν πλεονεκτήματα που επιτρέπουν στο χειρουργό να πραγματοποιήσει μια ασφαλή επέμβαση με τομή μακριά από τον τράχηλο6,7.  Η ρομποτικά υποβοηθούμενη θυρεοειδεκτομή από τη μασχάλη αν και αποτελεί μια από τις σημαντικές προσθήκες στη θεραπευτική φαρέτρα των χειρουργών την τελευταία δεκαετία, συγκεντρώνει σημαντικά μειονεκτήματα, όπως το υψηλό κόστος και η επιπλέον τομή στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα (2 cm άνωθεν και 6-8 cm έσω της θηλής), μέσω της οποίας γίνεται εισαγωγή του τέταρτου ρομποτικού βραχίονα, ώστε να είναι εφικτός ο χειρισμός της λαβίδας σύλληψης6

Αντίθετα, στην ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή χωρίς εμφύσηση αερίου δεν απαιτείται η χρήση ρομποτικού συστήματος, με αποτέλεσμα να μειώνεται αισθητά το κόστος και η χρονική διάρκεια της επέμβασης, ενώ ταυτόχρονα αποφεύγεται και η τομή του προσθίου θωρακικού τοιχώματος8,9

Στην ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή χωρίς εμφύσηση αερίου ο ασθενής αρχικά τοποθετείται σε ύπτια θέση, με μικρή υπερέκταση της κεφαλής και με έκταση του σύστοιχου με τη βλάβη άνω άκρου, με στόχο να μειωθεί η απόσταση από τη μασχάλη έως την πρόσθια τραχηλική χώρα. Το πρώτο βήμα είναι η δημιουργία ενός «τούνελ» από τη μασχάλη μέχρι το θυρεοειδή αδένα. Μέσω μιας μικρής τομής περίπου 4-6 cm στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή και με τη βοήθεια του εργαλείου ηλεκτροκαυτηρίασης, παρασκευάζεται ο χώρος μεταξύ του μυώδους πλατύσματος και της πρόσθιας επιφάνειας του μείζονος θωρακικού μυός μέχρι το πρόσθιο χείλος του σύστοιχου στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Μετά την προσπέλαση ανάμεσα από τη στερνική και κλειδική κεφαλή του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, εισάγονται το ενδοσκόπιο και τα ενδοσκοπικά χειρουργικά εργαλεία με τη βοήθεια των οποίων γίνεται η παρασκευή του θυρεοειδούς από τους μυς. Τοποθετείται ένα trocar 5 mm στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα από όπου μπορούμε να επιτύχουμε καλύτερη έλξη9. Επίσης, με χρήση ειδικού αγκίστρου από τη μασχάλη έχουμε έναν ικανοποιητικό χώρο εργασίας. Στη συνέχεια η θυρεοειδεκτομή πραγματοποιείται με τους χρόνους της κλασικής θυρεοειδεκτομής. Δυο εργασίες με σύνολο 611 ασθενείς έχουν αναφερθεί έως τώρα στη βιβλιογραφία8,9. Ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 126,8±32,4 min.

Η επίτευξη ενδοσκοπικής θυρεοειδεκτομής από τη μασχάλη έχει περιγραφεί και επιτευχθεί με ασφάλεια. Πρόκειται για μια χειρουργική τεχνική που χαρακτηρίζεται από έλλειψη τομών στην πρόσθια τραχηλική χώρα και στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, απαιτεί μικρότερη καμπύλη εκμάθησης και μικρότερο κόστος από τη ρομποτικά υποβοηθούμενη θυρεοειδεκτομή.

Η δική μας εμπειρία10, αν και περιορισμένη, καλύπτει και τις δυο προσπελάσεις από τη μασχάλη. Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι όντως εντυπωσιακό μιας και δεν υπάρχει καμία ουλή στον τράχηλο και η μετεγχειρητική πορεία είναι ανάλογη εκείνης της ελάχιστα επεμβατικής μη ενδοσκοπικής θυρεοειδεκτομής (MINET) από τον τράχηλο.



Βιβλιογραφία

1. Miccoli P, Berti P, Conte M, Bendinelli C, Marcocci C. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: Preliminary report. J Endocrinol Invest. 1999;22:849-851

2. Lombardi CP, Raffaelli M, D'Alatri L, De Crea C, Marchese MR, Maccora D, Paludetti G, Bellantone R. Video-assisted thyroidectomy significantly reduces the risk of early postthyroidectomy voice and swallowing symptoms. World J Surg. 2008;32:693-700

3. Linos D. Minimally invasive thyroidectomy: A comprehensive appraisal of existing techniques. Surgery [in press]. 2011

4. Wolfram D, Tzankov A, Pulzl P, Piza-Katzer H. Hypertrophic scars and keloids--a review of their pathophysiology, risk factors, and therapeutic management. Dermatol Surg. 2009;35:171-181

5. Tan CT, Cheah WK, Delbridge L. "Scarless" (in the neck) endoscopic thyroidectomy (set): An evidence-based review of published techniques. World J Surg. 2008;32:1349-1357

6. Kang SW, Jeong JJ, Nam KH, Chang HS, Chung WY, Park CS. Robot-assisted endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies using a gasless transaxillary approach. J Am Coll Surg. 2009;209:e1-7

7. Kang SW, Lee SC, Lee SH, Lee KY, Jeong JJ, Lee YS, Nam KH, Chang HS, Chung WY, Park CS. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da vinci s system: The operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery. 2009;146:1048-1055

8. Kang SW, Jeong JJ, Yun JS, Sung TY, Lee SC, Lee YS, Nam KH, Chang HS, Chung WY, Park CS. Gasless endoscopic thyroidectomy using trans-axillary approach; surgical outcome of 581 patients. Endocr J. 2009;56:361-369

9. Yoon JH, Park CH, Chung WY. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: Experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006;16:226-231

10. Linos D, Kiriakopoulos D, Poulos E. Scarless neck by conducting robot-assisted thyroidectomy: Our initial experience. European Congress of Endocrinology. 2010;22 P832



 

 

 

Αναζήτηση


Τελευταία νέα



ΟΛΑ ΤΑ ΝΕΑ